Cada vez mais as cirurgias estéticas são realizadas no Brasil, o que o torna líder no ranking mundial de cirurgias plásticas. Em sua maioria, são realizadas de forma particular, sem cobertura do plano de saúde, por serem eletivas e por terem a finalidade exclusivamente estética. E caso aconteça uma intercorrência médica grave durante essa cirurgia, será que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em decorrência dessa emergência?
Em recente decisão no STJ, REsp 2.187.556, entendeu que o plano de saúde deve pagar tratamento de emergência para imprevistos ocorridos em cirurgia plástica.
Estava em análise o caso de uma paciente que realizou uma cirurgia plástica de lipoescultura e mastopexia com prótese, ocorre que durante a cirurgia, a paciente sofreu uma complicação, sendo necessário realizar transfusão de sangue e exames laboratoriais imediatos (hemograma), medidas essas emergenciais realizadas no próprio hospital da cirurgia e que também era credenciado ao plano de saúde.
O hospital cobrou os custos da paciente e ao solicitar reembolso ao plano de saúde, houve a negativa sob a justificativa de que os procedimentos realizados eram decorrentes de procedimentos estéticos, logo não haveria cobertura pelo plano. O Tribunal local negou o pedido da paciente para o reembolso, sustentando que por se tratar de uma cirurgia eletiva, não enquadraria em emergência, porém o STJ reformou a decisão reconhecendo que as intercorrências realizadas durante a cirurgia, ainda que estética, configuraram atendimento de emergência, logo é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Na decisão do STJ, ficou destacado que o que ocorreu durante a cirurgia foi inesperado, demandando uma atuação de emergência da equipe médica para preservar a integridade física da paciente. Dessa forma, se enquadraria no art. 35-C, inciso I, da lei 9.656/98 que trata da obrigatoriedade dos atendimentos de emergência pelos planos de saúde. Além disso, o art. 11 da RN 465, prevê que os planos de saúde devem cobrir tratamentos das complicações cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, desde que incluídos no rol da ANS.
Essa decisão reafirmou que a saúde do consumidor não pode ser relativizada por cláusulas contratuais, especialmente quando há risco à vida. Ainda que a cirurgia tenha sido para fins estéticos e realizada por vontade da paciente, a ocorrência de uma emergência médica acende a necessidade de cobertura pelo plano de saúde.
Importante destacar que o contrato de plano de saúde é regido pelo princípio da autonomia da vontade, como também da função social, ambos previstos pelo CDC. E não só isso, a decisão reforça que a obrigação de cobertura em casos de emergência é autônoma em relação a procedimentos estéticos. O que deve ser observado é o caráter emergencial e não a cirurgia plástica, que neste caso foi o tratamento principal.
O precedente desse julgamento amplia a proteção dos consumidores de plano de saúde, vez que reforça que a exclusão contratual não pode ser utilizada como justificativa para negativa de procedimentos, ainda mais se tratando de casos emergenciais, pois o que sempre deve ser preservado é a saúde e integridade de cada paciente.
Em suma, a beleza estética pode até ser uma escolha, mas a emergência decorrida desses procedimentos não é. Então o direito à saúde deve sempre prevalecer.