TJ/SP: Sul América deverá custear bariátrica após prescrição médica

Por unanimidade, a 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve condenação da Sul América Companhia de Seguro Saúde a custear integralmente cirurgia bariátrica prescrita a paciente com obesidade mórbida.

O colegiado considerou abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de descumprimento das diretrizes da ANS, afirmando que a indicação médica prevalece em relação aos critérios administrativos da operadora.

"Tendo as partes, portanto, celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC, não poderia a empresa requerente negar ao autor, diagnosticado com obesidade mórbida, a realização de cirurgias bariátricas prescritas pelo médico que o assiste, sob o argumento de não preenchimento de requisitos editados pela ANS."

O caso

O beneficiário do plano, diagnosticado com obesidade mórbida, apresentou prescrição médica para realização de três procedimentos: gastroplastia, gastroenteroanastomose e enteroanastomose.

Apesar da indicação clínica, a operadora de saúde recusou a cobertura alegando que o paciente não atendia aos requisitos previstos na diretriz de utilização 27 da ANS - especificamente, a ausência de tratamento clínico prévio por dois anos.

Na sentença, a juíza de Direito Luciana Bassi de Melo acolheu o pedido do autor, reconhecendo que ele preenchia os critérios clínicos exigidos pela resolução normativa, inclusive com IMC superior a 35 kg/m² e comorbidades como refluxo gastroesofágico, diabetes, esteatose hepática e lombalgia.

A Sul América então recorreu ao TJ/SP, sustentando que a cobertura do procedimento não era devida por ausência de cumprimento integral das diretrizes da ANS e por ter sido realizado fora da rede credenciada. (Imagem: Freepik)

O TJ/SP ressaltou que a expressa prescrição médica para realização da bariátrica torna injustificável a negativa do plano de saúde.(Imagem: Freepik)

Prevalência da prescrição médica

O relator Emerson Sumariva Júnior destacou que a relação contratual entre as partes está sujeita ao CDC e que a recusa de cobertura, diante de prescrição médica, é abusiva, em ofensa ao princípio da razoabilidade, conforme art. 51, IV e §1º do CDC e art. 424 do CC.

Nesse sentido, citou a súmula 102 do TJ/SP, segundo a qual é indevida a negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS quando há recomendação médica expressa.

"Acrescenta-se ainda que há ofensa à boa-fé e a equidade, não cabendo ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde. Não subsiste, ainda, a alegação de que o contrato alcança apenas aquilo que a ANS prevê, tendo em vista que as resoluções das agências reguladoras, como a ANS, por exemplo, não podem se sobrepor a lei vigente, em especial ao CDC, este aplicável aos contratos de seguro saúde."

O relator também afirmou que não cabe ao plano de saúde definir ou interferir no tratamento prescrito por profissional habilitado. Ressaltou, ainda, que as resoluções da ANS não podem limitar direitos garantidos por lei, e que a ausência de prestador habilitado na rede credenciada justifica o reembolso integral do tratamento realizado fora dela.

Com base nesses fundamentos, o colegiado negou provimento ao recurso da Sul América, mantendo a obrigação de custear integralmente as cirurgias.

Leo Rosenbaum, sócio do Rosenbaum Advogados Associados, que defende a ciente, explica que "a decisão reforça a jurisprudência consolidada do TJ/SP, que reiteradamente reconhece a abusividade de negativas de cobertura por planos de saúde quando há expressa indicação médica e cumprimento dos requisitos clínicos. Esse precedente é fundamental para garantir o acesso efetivo à saúde, especialmente em casos de obesidade mórbida, onde a cirurgia bariátrica pode ser indispensável para a preservação da vida e da dignidade do paciente".