TJ/GO analisará custeio de cirurgia de mama por plano de saúde

A 4ª turma do STJ determinou que um processo de indenização, formulado por beneficiaria de operadora de saúde que realizou cirurgia para reparação de mama, retorne ao TJ/GO para que seja analisada apelação, considerando que não é abusiva a exclusão, pelo contrato de plano de saúde, dos meios e dos materiais necessários ao tratamento médico que não estão previstos no rol da ANS.

A paciente pleiteou a condenação do plano ao ressarcimento dos gastos com cirurgia reparadora de mama, bem como indenização pelos danos morais supostamente sofridos.

O recurso especial foi interposto visando a demonstração de que não cabe à paciente exigir cobertura de procedimento não previsto contratualmente e não alocado no rol de referência da ANS – Agência Nacional de Saúde suplementar, nem mesmo a prescrição do tratamento não transfere ao médico assistente atribuição de elastecer o objeto e a extensão da cobertura assistencial prevista no contrato existente entre as partes.

Ao decidir, o relator, ministro Antônio Carlos Ferreira disse que, ao considerar devida a cobertura pelo plano de saúde, entendeu o Tribunal de origem que o procedimento terapêutico indicado pelo médico que acompanha o beneficiário deve ser custeado pelo convênio, por ser necessário à recuperação do paciente, sendo abusiva a negativa de custeio de tratamento fora do rol da ANS.

“Constata-se que a orientação adotada pelo Tribunal estadual diverge da recente jurisprudência da 4ª turma do STJ, segundo a qual não é abusiva a exclusão, pelo contrato de plano de saúde, dos meios e dos materiais necessários ao tratamento médico que não estão previstos no rol da ANS.”

S. Exa. considerou que no caso, o Tribunal de origem não reconheceu expressamente que o fármaco postulado pela paciente não faz parte do rol da ANS ou que, no contrato, a cláusula restritiva estava expressa e adequadamente redigida no sentido de limitar a cobertura, apenas admitiu que era abusiva a restrição, pois seria atribuição do médico indicar o tratamento necessário ao paciente e porque a listagem da ANS teria caráter meramente exemplificativo.

“Portanto, ante a impossibilidade de reexame dos fatos e das provas em recurso especial (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que sejam averiguadas as referidas circunstâncias, aplicando-se a recente jurisprudência deste Tribunal Superior.”

Por fim, o ministro conheceu do agravo e dou parcial provimento ao recurso para determinar o retorno dos autos ao tribunal a quo, para que seja novamente analisado o recurso de apelação, considerando os parâmetros traçados pela jurisprudência da 4ª turma da Corte no julgamento da causa.

Os advogados Alan da Silva dos Santos e Ana Caroline de Oliveira Castro, da banca Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados, atuam na causa.

O processo tramita em segredo de justiça.

---------