STJ: Plano deve cobrir parto urgente, mesmo que não preveja a despesa

Em entendimento fixado pela 3ª turma do STJ, foi mantido acórdão do TJ/RJ que condenou uma operadora de saúde e um hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais a uma beneficiária que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência. O voto condutor foi da ministra Nancy Andrighi.

De acordo com os autos, a paciente, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação urgente, mas que o seu plano não cobriria o parto.

Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, ela precisou solicitar uma ambulância e se dirigir a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu. 

Em 1º grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. O TJ/RJ reduziu o valor para R$ 20 mil.

A operadora de saúde recorreu no STJ sob o argumento de que a beneficiária contratou o plano no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urgência.

Plano pode ser contratado sob diferentes segmentos de cobertura

A ministra Nancy Andrighi explicou que a lei 9.656/98 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial.

No caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, afirmou que o artigo 12 da lei 9.656/98 prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

Por outro lado, a relatora apontou que o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto.

"Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia."

Cobertura para complicações 

Por outro lado, a ministra Nancy Andrighi ressaltou que o caso dos autos envolveu atendimento em regime de urgência. Nesse contexto, complementou, o artigo 35-C da lei 9.656/98 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

Nesse mesmo sentido, ela apontou que o artigo 4º da resolução Consu 13/98 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

A relatora também citou a resolução normativa 465/2021, que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Segundo a relatora, o artigo 7º da resolução Consu 13/98 dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

"Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese."

Ao manter o acórdão do TJ/RJ, a ministra Nancy Andrighi ainda apontou que a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico (como na hipótese dos autos), é apta a gerar o dano moral.

• Processo: REsp 1.947.757

Informações: STJ.