Juíza proíbe clínicas de pedirem reembolso em nome de pacientes

Juíza de Direito Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª vara Cível de São Paulo, determinou que clínicas e laboratórios se abstenham de (i) solicitar login e senha de pacientes ou (ii) realizem pedido de reembolso em nome deles. Ao decidir, a magistrada constatou que estabelecimentos "engendraram verdadeira arquitetura para burlar sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos".

De acordo com os autos, clínicas e laboratórios médicos estariam envolvidos em um esquema de adulteração de quadro clínico e solicitações de reembolso, em nome de beneficiários de planos de saúde, chamado de "reembolso assistido".

Diante disso, operadoras de saúde requereram tutela de urgência para obstar a prática e suspender a pontuação de reclamações abertas na ANS.

(Imagem: Freepik)

Clínicas pediam login e senha dos pacientes para pedir reembolso fraudulento.(Imagem: Freepik)

Ao deferir liminar, a magistrada concluiu que os planos de saúde demonstraram, por meio de inúmeros documentos, que os estabelecimentos "engendraram verdadeira arquitetura para burlar sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e a livre concorrência".

Segundo a magistrada, a prática dos ilícitos era realizada pelos seguintes meios: solicitação de exames sem qualquer relação com o quadro clínico, apropriação de login e senha dos beneficiários para solicitar reembolsos pelo preço máximo da tabela contratual e ausência de prévio pagamento.

Além disso, a juíza notou que o perigo da demora seria notório, pois os reembolsos solicitados irregularmente, além de gerarem prejuízo à massa dos beneficiários, ainda sujeitam as operadoras às "injustas pontuações" abertas na ANS.

Assim, deferiu tutela de urgência para determinar que os estabelecimentos se abstenham de solicitar login e senha dos pacientes ou de realizar pedido de reembolso em nome deles, sob pena de multa de R$ 50 mil por cada descumprimento.

Além disso, a magistrada ainda autorizou as operadoras a promoverem a negativa de reembolso de despesas apresentadas quando constatada qualquer irregularidade.

Os advogados José Carlos Van Cleef de Almeida Santos, Henrique Pires Arbache e Felipe Martins Benite, do escritório Almeida Santos Advogados, atuam pelas operadoras de saúde.