Plano deve custear medicamento a paciente com insuficiência cardíaca

2ª câmara Cível de Recife/PE determinou que plano de saúde forneça medicamento prescrito por médico especialista a mulher com insuficiência cardíaca. Após recusa do plano, colegiado pontuou que cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura do adequado tratamento da doença que acomete a paciente conforme solicitado, é abusiva e ilegal.

Nos autos, a mulher apresentou o laudo do médico assistente, afirmando que foi diagnosticada com insuficiência cardíaca e doença renal, com histórico de infarto agudo do miocárdio, devendo fazer uso do medicamento Repatha, na dosagem prescrita, a cada quatro semanas. Destacou que a não administração imediata do tratamento pode levar a complicações mais graves, pondo em risco sua integridade física e psíquica.

O que é Repatha?

Repatha (evolocumab) é um medicamento utilizado para o tratamento de hipercolesterolemia (níveis elevados de colesterol no sangue). Especificamente, ele é usado para reduzir o LDL (lipoproteína de baixa densidade), conhecido como "colesterol ruim".

Em contestação, o convênio argumentou a ausência de obrigatoriedade da cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Na origem, o juízo negou a tutela de urgência. Em recurso, o relator, desembargador Ruy Trezena Patu Júnior, afirmou que os interesses econômicos do plano de saúde não devem ser sobrepostos aos interesses superiores da autora, quais sejam, seu direito à saúde e à vida.

De acordo com o magistrado, o plano de saúde tem o direito de estabelecer contratualmente restrições expressas de doenças, mas não pode interferir no trabalho do médico, ainda mais quando se trata de especialista, como no caso vertente.

“Destarte, não cabe à requerida negar a autorização do tratamento prescrito pelo médico especialista, uma vez que indispensável para proporcionar à autora uma melhor condição de vida.”

Ademais, o relator ressaltou que cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura do adequado tratamento da doença que acomete a paciente conforme solicitado pelo seu médico assistente, é abusiva e ilegal, pois frustra o próprio objeto do contrato, que consiste na prestação de procedimentos médico-hospitalares para possibilitar a prevenção e devida proteção à saúde.

Assim, o colegiado deu provimento ao recurso para determinar ao plano de saúde o custeio integral da medicação da paciente, conforme laudo médico.

O escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados atua no caso.

• Processo: 0014061-41.2024.8.17.9000

Confira aqui o acórdão.