Beneficiário frauda diploma de Direito e tem plano coletivo cancelado

Operadora de saúde não é obrigada a custear internação psiquiátrica fora da rede credenciada após comprovação de fraude na contratação do plano. A decisão é do juiz de Direito Marco Aurélio Mendonça de Araújo, da 16ª vara Cível de Recife/PE, ao reconhecer a regularidade da conduta da operadora, que cancelou o contrato após o beneficiário apresentar diploma de Direito falsificado para comprovar vínculo com associação de advogados e, assim, aderir a plano coletivo de saúde.

Entenda o caso

O consumidor, diagnosticado com dependência química e depressão grave, alegou que precisou de internação emergencial na clínica "Sítio Esperança", em Arcoverde/PE. Afirmou que, em razão da ausência de rede credenciada em seu município, buscou tratamento fora da rede referenciada, pleiteando o custeio integral da internação, orçada em aproximadamente R$ 72 mil por mês. 

A operadora, em contestação, apontou irregularidade na adesão ao plano coletivo por adesão. Segundo a empresa, o consumidor apresentou diploma falso da Universidade Católica de Pernambuco para comprovar vínculo com a ABRABDIR - Associação Brasileira de Advogados e Bacharéis em Direito. A inautenticidade do documento foi confirmada por e-mail da instituição de ensino.

Diante da fraude constatada, a operadora cancelou o contrato e registrou notícia-crime.

Fraude

O juiz reconheceu que o ponto central da controvérsia era a fraude na contratação do plano e a ausência de elegibilidade do beneficiário para a adesão ao plano de saúde coletivo.

"Depreende-se que para comprovar a elegibilidade e aderir ao plano de saúde coletivo, o beneficiário apresentou cópias de documentos pessoais, declaração de vínculo com a associação e diploma de Direito. (...) Como ser bacharel em direito é requisito para ingresso na associação (ABRABDIR) e no plano, a ausência de diploma reconhecido invalida a contratação e justifica o cancelamento."

O magistrado ressaltou ainda que, conforme a resolução normativa 557/22 da ANS, a operadora pode cancelar unilateralmente o contrato em casos de fraude:

"No caso de planos coletivos (empresariais e por adesão), conforme previsto na RN 557/22, cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos. As operadoras somente poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: I - por fraude; II - por perda dos vínculos (...)"

Por fim, diante da configuração da fraude e da identificação de "fundadas suspeitas de proposituras de demandas predatórias", o magistrado também determinou o envio de ofícios ao NUMOPEDE - Núcleo de Monitoramento de Perfil de Demandas, ao CIJUSPE - Centro de Inteligência da Justiça Estadual de Pernambuco e ao MP para apuração de possíveis irregularidades envolvendo a clínica.

Atuaram no caso, pela operadora de saúde, os advogados Thiago Pessoa, Victor Andrada e Maresa Chaves, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia.

• Processo: 0044666-49.2023.8.17.2001

Leia a sentença.