Reajustes abusivos em planos de saúde: Os "falsos coletivos"

A falta de controle direto da ANS sobre os índices de reajuste em planos de saúde coletivos, especialmente os contratados por adesão, tem aberto brechas para condutas desproporcionais por parte das operadoras. Embora esses contratos contem com maior liberdade regulatória, isso não os exime do respeito ao equilíbrio contratual e à transparência - valores que já vêm sendo amplamente reconhecidos pelo Poder Judiciário.

Caso prático: Justiça reconhece cobrança abusiva e determina devolução de valores

Em recente vitória obtida por nosso escritório, uma sentença da 2ª vara cível de São Paulo determinou a restituição de R$ 141.269,00 a uma empresa e seus sócios. O motivo? Reajustes reiteradamente abusivos aplicados sob a justificativa de um plano coletivo por adesão - que, na prática, se revelou uma simulação de coletividade, sem associação real entre os contratantes, tampouco qualquer negociação conjunta.

O juiz considerou a ausência de justificativa técnica compatível com os percentuais cobrados e reconheceu que a estrutura contratual mascarava um plano com todas as características de individual, afastando os aumentos aplicados.

Onde está o problema?

Planos individuais possuem seus reajustes definidos anualmente pela ANS. Já os coletivos, por serem contratos firmados por grupos empresariais ou associativos, têm seus aumentos baseados em:

• Comportamento de custos médico-hospitalares;
• Faixas etárias dos beneficiários;
• Níveis de sinistralidade do grupo.

Contudo, na ausência de clareza quanto à metodologia adotada e sem repasse adequado dessas informações aos beneficiários, a liberdade contratual deixa de ser legítima e se torna um meio de violar o direito à informação e ao equilíbrio contratual - especialmente em se tratando de consumidores hipossuficientes.

O que dizem os tribunais?

A jurisprudência tem estabelecido critérios objetivos para validar reajustes em planos coletivos:

• Existência de cláusulas contratuais claras e específicas sobre os índices e fórmulas adotados;
• Prova de que houve negociação entre as partes;
• Apresentação de dados atuariais que justifiquem os percentuais aplicados.

Na falta desses elementos, tribunais de todo o país têm determinado a substituição do reajuste aplicado pelo índice definido pela ANS - inclusive com devolução das quantias cobradas a maior, como no caso mencionado.

"Falso coletivo" e a tentativa de driblar a regulação

Muitas operadoras têm estruturado planos coletivos por adesão com grupos fictícios, sem representatividade efetiva, para escapar das limitações impostas aos planos individuais. Essa manobra, comumente chamada de "falso coletivo", fere os princípios do CDC e tem sido duramente rechaçada pelos tribunais.

O Judiciário reconhece que a ausência de uma coletividade real e a padronização do contrato são indícios de fraude regulatória - permitindo a aplicação dos parâmetros típicos dos planos individuais.

Quais os caminhos possíveis?

Diante de aumentos considerados excessivos, é possível:

• Solicitar formalmente à operadora os demonstrativos que justificam o reajuste;

Buscar via judicial:

1. A suspensão liminar do reajuste;
2. Revisão contratual;
3. Devolução de valores pagos indevidamente.

Considerações finais

A liberdade contratual, por si só, não pode justificar práticas que onerem o consumidor de forma desproporcional. Reajustes acima da média do mercado, desacompanhados de justificativas transparentes e aplicados em contratos que mascaram vínculos inexistentes, são passíveis de controle judicial.

A decisão que resultou na restituição de mais de R$ 140 mil aos nossos clientes é um exemplo claro de como o Judiciário tem atuado para restabelecer o equilíbrio nas relações de consumo em saúde.