Plano de saúde não pagará internação psiquiátrica sem prova de urgência

Plano de saúde não é obrigado a custear internação psiquiátrica de beneficiário com dependência química.  

O juiz de Direito Luis Vital do Carmo Filho, da 1ª vara Cível da de Gravatá/PE, considerou a ausência de comprovação da urgência da internação e da impossibilidade de tratamento em rede credenciada.

Entenda

O beneficiário ingressou com ação judicial contra seu plano de saúde buscando o custeio de sua internação em uma clínica particular psiquiátrica para tratamento de transtorno mental decorrente de dependência química. 

Em defesa, o plano argumentou que a internação não atendeu aos requisitos legais, uma vez que não foi precedida de avaliação médica prévia nem de esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis na rede credenciada. 

Decisão

Ao analisar o caso, o magistrado afirmou que "a internação psiquiátrica deve ser o último recurso terapêutico no tratamento de dependentes químicos", conforme determina a resolução normativa 428/17 da ANS.

Destacou ainda que "não foram acostados aos autos documentos (laudos anteriores à internação) que comprovem que houve várias tentativas de tratamento ambulatorial e que este não se revelou suficiente".

O juiz também observou que o laudo médico apresentado pelo beneficiário foi emitido dez dias após a internação, além de não comprovar a urgência do procedimento nem a avaliação sobre o tipo de droga utilizada e a inviabilidade de alternativas de tratamento. 

"Primeiro deve ser formalizada a decisão do médico apontando de forma circunstanciada a imprescindibilidade e urgência da internação, depois vem a internação, e não o contrário."

O magistrado também mencionou que "a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados é possível somente quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, o que não ocorreu no caso em análise".

Por fim, apontou um possível conflito de interesses, pois "o médico subscritor do laudo aparenta ter vínculo com a clínica em que o requerente foi internado, portanto, a referida declaração foi firmada em papel com o timbre da Comunidade Terapêutica".

Diante dessas considerações, o juiz julgou improcedente o pedido e extinguiu o processo com resolução do mérito. 

Os advogados Thiago Pessoa e Victor Andrada, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia atua pelo beneficiário.

• Processo: 0001456-12.2022.8.17.2670

Leia a decisão.