Plano indenizará criança com TEA após negar tratamento fora da rede

A juíza de Direito Adriana Cintra Coêlho, da 28ª vara Cível de Recife/PE, determinou que plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada a criança com TEA, diante da inaptidão da rede própria para oferecer o atendimento necessário. A magistrada também fixou indenização de R$ 5 mil por danos morais, considerando a negativa de cobertura pela operadora.

Na ação, a paciente, representada por sua mãe, alegou que, embora realizasse tratamento na rede credenciada da operadora, não havia disponibilidade para a realização de todas as terapias prescritas.

Apresentando laudos médicos, comprovou a necessidade de acompanhamento especializado contínuo por equipe multidisciplinar, com uso dos métodos ABA, TEACCH, PROMPT, PECS, DHACA e integração sensorial. 

Entre os profissionais indicados estavam psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagoga, fisioterapeuta, musicoterapeuta e acompanhante terapêutico, com sessões previstas de forma periódica e por tempo indeterminado.

Assim, requereu que o plano fosse condenado a custear integralmente os honorários médicos e o tratamento com equipe multidisciplinar fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura.

Em defesa, a operadora de saúde afirmou que não houve negativa, que parte dos profissionais não está prevista no rol da ANS, e que a limitação de sessões e exclusão de cobertura fora do ambiente clínico estariam previstas contratualmente.

Ao analisar o caso, a magistrada reconheceu a necessidade dos tratamentos e a inaptidão da rede credenciada em atender adequadamente a paciente.

Segundo a juíza, os métodos utilizados, embora também aplicáveis em contextos pedagógicos, possuem "natureza médica" e são indispensáveis ao desenvolvimento da criança com TEA.

Nesse sentido, ressaltou que "o quantitativo e a periodicidade do tratamento devem ficar a cargo do médico assistente", e que, diante da indisponibilidade do tratamento, cabe ao plano o custeio em rede particular, em conformidade com a resolução 539/22.

A magistrada também reconheceu o dano moral diante da negativa da operadora, que ocasionou "constrangimentos e aborrecimentos que não podem ser considerados como meros dissabores do cotidiano, pois sem sombra de dúvida tal conduta afrontou o princípio da dignidade da pessoa humana, afastando-se do simples descumprimento contratual".

Diante disso, além de condenar a operadora a custear integralmente o tratamento multidisciplinar em rede particular, caso a rede credenciada não disponha de condições adequadas para o atendimento, fixou os danos morais em R$ 5 mil.

O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atuou pela criança.

• Processo: 0073484-74.2024.8.17.2001

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