Plano terá de reembolsar tratamento de hemodiafiltração de paciente

A 5ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão que condenou plano de saúde a reembolsar as despesas de tratamento de hemodiafiltração de beneficiário, conforme estabelecido em contrato.

Colegiado entendeu que a alteração unilateral dos limites de reembolso foi abusiva e violou os princípios da boa-fé objetiva e da livre escolha do prestador contratualmente assegurada.

No caso, o beneficiário afirmou que realizava tratamento de hemodiafiltração HDF junto à clínica não pertencente à rede credenciada da operadora. O plano vinha reembolsando quase integralmente as despesas até informar que limitaria o valor do reembolso a R$ 798,02, mudança que motivou a ação.

A seguradora alegou que a alteração foi justificada por suspeitas de fraudes na clínica, ausência de necessidade do tratamento fora da rede e que o reembolso deveria obedecer ao contrato firmado.

O juízo de 1ª instância determinou que a operadora realizasse o reembolso das despesas nos moldes anteriormente praticados, com base no contrato, afastando o preço médio estipulado pela rede credenciada.

O relator do caso, desembargador James Siano, destacou que a alteração unilateral dos limites de reembolso no curso do tratamento foi abusiva e violou os princípios do CDC, aplicável ao caso conforme a Súmula 608 do STJ.

Apontou que o contrato do plano de saúde previa reembolso por livre escolha, sem necessidade de urgência, e que não foram apresentadas provas documentais suficientes de má-fé ou fraude por parte do beneficiário, ou da clínica.

"Inocorrente demonstração matemática do motivo da alteração em detrimento do consumidor", assinalou o julgador.

Assim, determinou o reembolso nos moldes anteriormente praticados, afastando o preço médio da rede referenciada.

O escritório GV Assessoria Jurísica atua pelo paciente.

• Processo: 1007907-71.2023.8.26.0529

Leia a decisão.