Plano deve custear exame genético para investigar autismo em criança

A juíza de Direito Adriana Brandão de Barros Correia, da 1ª vara Cível de Recife/PE, concedeu liminar determinando que uma operadora de saúde autorize e custeie, no prazo de cinco dias, a realização do exame CGH-Array prescrito para criança de três anos com indícios de TEA - Transtorno do Espectro Autista. 

A magistrada entendeu que o exame, por sua essencialidade no diagnóstico e tratamento de pessoa com deficiência, deve ser coberto mesmo fora do rol da ANS, diante da vulnerabilidade do paciente e da urgência médica.

Entenda o caso

A mãe de uma criança de três anos ajuizou ação contra a operadora de plano de saúde após a negativa de cobertura do exame genético CGH-Array, indicado por prescrição médica como parte da investigação diagnóstica de autismo.

O exame permite o mapeamento de alterações cromossômicas com alta resolução, sendo especialmente recomendado para a detecção de síndromes genéticas ligadas a quadros clínicos complexos.

Segundo o relatório médico anexado aos autos, o procedimento é necessário com urgência para viabilizar um diagnóstico mais preciso e, a partir dele, um plano terapêutico eficaz e personalizado. A condição da criança demanda intervenção precoce e acompanhamento contínuo por equipe multidisciplinar, fatores decisivos para o desenvolvimento adequado.

A operadora de saúde, no entanto, recusou administrativamente o pedido sob alegação genérica de ausência de previsão contratual e de não inclusão do exame no rol de procedimentos da ANS.

Rol da ANS é exemplificativo

Ao analisar o pedido de tutela de urgência, a juíza destacou que o entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo. conforme fixado pelo STJ no Tema 1.069 . 

Assim, considerou abusiva a negativa de cobertura do exame, sobretudo por se tratar de procedimento essencial ao diagnóstico e tratamento de pessoa com deficiência.

"É pacífico o entendimento de que tal rol é meramente exemplificativo (REsp 1.733.013/SP - Tema 1069 do STJ), sendo abusiva a negativa de procedimento prescrito por médico assistente, sobretudo em se tratando de exame essencial ao diagnóstico e ao tratamento de pessoa com deficiência."

A magistrada pontuou ainda que o exame é essencial para garantir um diagnóstico precoce e adequado, sendo elemento fundamental para a construção de um plano terapêutico eficaz e multidisciplinar.

Segundo a decisão, a documentação acostada "evidencia, de forma clara, a probabilidade do direito e o risco de dano grave e irreparável à saúde e ao desenvolvimento do menor, caso o exame não seja realizado com a urgência necessária".

Com base nesses fundamentos, deferiu a liminar para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente a realização do exame no prazo de cinco dias, contados da intimação, sob pena de bloqueio judicial do valor correspondente.

O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atua no caso.

• Processo: 0054265-41.2025.8.17.2001

Confira a decisão.