A turma I do Núcleo de Justiça 4.0 do TJ/SP determinou o reembolso integral de despesas médico-hospitalares a beneficiário de plano de saúde, ao reconhecer falha no dever de informação e cláusulas contratuais de difícil compreensão.
O caso envolveu cirurgia de apendicectomia por videolaparoscopia de urgência, cujas despesas chegaram a R$ 26 mil, das quais somente parte havia sido restituída pela operadora.
Representado por seu pai, o beneficiário alegou que o contrato não previa de forma clara os critérios de cálculo e que houve omissão quanto à cobertura de honorários de profissionais auxiliares.
Ele relatou que, segundo avaliação médica, a presença de um auxiliar era necessária, mas a operadora recusou o reembolso dos valores pagos a esse profissional, alegando falta de previsão contratual.
Em defesa, a operadora sustentou que o reembolso foi calculado conforme a fórmula prevista no contrato, baseada na URS - Unidade de Reembolso de Seguro.
Em 1ª instância, o juízo determinou somente o pagamento de R$ 3,4 mil, diferença entre o que já havia sido reembolsado e o que seria devido segundo a tabela da própria seguradora. O cálculo contemplava honorários de cirurgião, anestesista e um auxiliar, mas não do instrumentador.
Ao analisar o caso no Núcleo de Justiça, o relator, desembargador Alexandre Coelho, destacou que não houve comprovação adequada sobre os parâmetros adotados, nem clareza quanto ao valor efetivo da URS aplicado.
Segundo ele, “ausente qualquer informação ou comprovação nos autos de qual seria o valor do URS ou outros parâmetros de cálculo vigentes à época da realização do procedimento cirúrgico (...), a operadora não observou o dever de informação previsto no art. 6º, III e 46 do CDC”.
O magistrado também enfatizou que a exclusão de cobertura para o instrumentador cirúrgico afronta o art. 51, IV, do CDC, por impor desvantagem excessiva ao consumidor.
Acompanhando o relator, o colegiado reformou a sentença e determinou o reembolso integral das despesas médicas relacionadas ao procedimento.
O escritório Andrea Romano Advocacia atua pelo beneficiário.
- Processo: 1160944-47.2023.8.26.0100
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