O STJ, por meio de sua 3ª turma, firmou entendimento unânime de que as empresas de planos de saúde não possuem a obrigatoriedade de arcar com os custos de exames realizados em outros países.
A decisão do colegiado ressalta que, exceto em casos onde haja uma disposição contratual que determine o contrário, a legislação vigente exclui a necessidade de cobertura para procedimentos efetuados fora do território nacional, não sendo aplicável, nestas situações, o parágrafo 13 do art. 10 da lei 9.656/98.
O caso em questão envolveu uma paciente que buscou amparo na Justiça após a operadora de seu plano de saúde se recusar a cobrir um teste genômico, o qual havia sido indicado por sua médica como essencial para orientar o tratamento.
A justificativa da operadora para a negativa foi que o procedimento não constava no rol da ANS, considerado de natureza taxativa, além de não ter sido solicitado por um médico geneticista e não estar disponível no Brasil.
A ação judicial teve um desfecho favorável à paciente em primeira instância, e o TJ/SP manteve a decisão, argumentando que o local de realização do exame (exterior) era irrelevante, uma vez que a coleta do material ocorria no Brasil.
Adicionalmente, o TJ/SP destacou a inexistência de exame equivalente no país e considerou que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista representaria uma afronta à autonomia médica.
Ao recorrer ao STJ, a operadora de saúde argumentou, entre outros pontos, que o art. 10 da lei 9.656/98 limita a cobertura ao território nacional, a menos que haja uma previsão contratual expressa.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, enfatizou que a lei 9.656/98 impõe aos planos de saúde a obrigação de cobrir apenas os procedimentos realizados no Brasil. Segundo a ministra, o art. 10 da lei que regula o plano-referência determina que a assistência médico-hospitalar seja garantida somente dentro do território nacional.
A relatora também mencionou que a interpretação do artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, da Resolução Normativa 566/22 da ANS, em conjunto com o art. 10 da lei 9.656/98, demonstra que a área de abrangência dos planos de saúde, onde a operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas, está restrita ao território nacional.
Nancy Andrighi citou decisões anteriores do próprio colegiado que corroboram essa posição, como o julgamento do REsp 1.762.313, que validou a negativa de custeio de procedimento internacional, e, mais recentemente, o do REsp 2.167.934, em que a 3ª turma rejeitou a cobertura do exame Mammaprint por ter sido realizado fora do país.
“Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do parágrafo 13 do art. 10 da lei 9.656/98 nessas circunstâncias”, concluiu a ministra ao dar parcial provimento ao recurso para julgar a ação improcedente.
- Processo: REsp 2.197.919